編號:(2003)×調001號
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調解協議書的格式

更新時間:2021-04-25 02:39:13作者:網絡

人民調解協議書(樣本)

編號:(2003)×調001號
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):申請人:陳某某,男,19××年×月×日出生,漢,現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業:拉絲廠操作工。被申請人:鄭某某,男,19××年×月×日出生,漢,現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業:拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況:2002年12月15日晚7時左右,陳某某在拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解,自愿達成如下協議:1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限:1)本協議簽定之時,由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在2003年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。
本協議一式 三 份,當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 、
調解員(簽名) 年 月 日
(人民調解委員會印)

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